医疗纠纷与“蝴蝶效应”

所谓的“蝴蝶效应”，是指初始条件十分微小的变化，经过连锁反应，不断放大，对其未来状态会造成极其巨大的差别。有些事看起来微不足道，但如果经过系统的放大，则可能对一个组织产生很大的影响，不能糊涂。正如民谣所说：丢失一个钉子，坏了一只铁蹄，折了一匹战马，伤了一位骑士，输了一场战斗，亡了一个帝国。这是军事和政治领域中的所谓“蝴蝶效应”。

　　在平常的工作中，小问题以各种方式影响我们的工作质量从而引起医疗纠纷。对于工作和生活中出现的小问题，我们没有理由忽视它。“蝴蝶效应”尤其能说明细小的问题对全局的影响。比如，如果晨晚间整床不彻底，影响卧床患者休息，患者心情不好，疾病恢复慢，住院时间延长；一次七步洗手法没有执行，引起了细菌的传播，感染了一名老人，体弱的老人就此被夺去生命，一次洗手关系到一个人命。1%的细节忽视可以给患者带来100%的灾难，同样，1%的细节执行可以给医院带来100%的竞争优势。如果说管理的一般法则是科学，那么在管理中细节就是艺术。

“蝴蝶效应”在什么样的情况下都可能会发生，我们不可能回到以前去改变我们的过去。我们需要正确地把握现在，着眼于每一个细节，将眼光放长远，也许，以后的结果就会趋向于好的方面，而走错一步你可能短时间无法发现，但是几十年后断送的，就不仅是未来，而是更多。